Bu form, 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 11. ve 13. maddeleri ile Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ uyarınca NEBİOĞLU BELEDİYE BAŞKANLIĞI’na yapılacak ilgili kişi başvurularında kullanılmak üzere hazırlanmıştır.

1. Başvuru Sahibinin Bilgileri

Ad Soyad

T.C. Kimlik No / Pasaport No

Telefon / E-posta

Tebligat Adresi

www.nebioglu.bel.tr / Merkez Mah. Cevat Özyurt Cad. No:25 Nebioğlu / Çaycuma / Zonguldak

Belediye ile İlişki

Vatandaş / Çalışan / Aday / Ziyaretçi / Tedarikçi / Yüklenici / Diğer

Başvuru Konusu Süreç

Dilekçe-şikâyet / Evlendirme İşlemleri / Cenaze / İmar-ruhsat / İhale / Kamera / Personel / Diğer

2. Talep Türü

  • Kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum.
  • Kişisel verilerim işlenmişse buna ilişkin bilgi talep ediyorum.
  • Kişisel verilerimin işlenme amacını ve amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum.
  • Yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişileri öğrenmek istiyorum.
  • Eksik veya yanlış işlenen kişisel verilerimin düzeltilmesini talep ediyorum.
  • Kanun ve ilgili mevzuat çerçevesinde silme/yok etme/anonim hale getirme talep ediyorum.
  • Otomatik sistemler vasıtasıyla aleyhime çıkan sonuca itiraz ediyorum.
  • Kanuna aykırı işleme nedeniyle zararımın giderilmesini talep ediyorum.

3. Açıklama ve Talep Detayı

Açıklama

Talep Edilen İşlem

Varsa Ek Belgeler

4. Başvuru Yöntemi ve Kimlik Teyidi

Başvurular yazılı olarak belediye adresine elden, noter veya posta yoluyla; güvenli elektronik imza/mobil imza ile KEP veya belediyenin ilan ettiği elektronik başvuru kanalları üzerinden iletilebilir. Başkası adına başvuru yapılması halinde temsil yetkisini gösteren belgenin sunulması gerekir. Başvurunun sağlıklı değerlendirilebilmesi için kimlik teyidi yapılır; gereğinden fazla kişisel veri talep edilmez.

5. Başvuru Sahibinin Beyanı

Yukarıda yer alan bilgilerin doğru olduğunu, başvuru kapsamındaki talebimin değerlendirilmesi için gerekli verilerin işlenebileceğini ve başvurumun Kanun’da öngörülen sürelerde sonuçlandırılacağını bildiğimi kabul ederim.

Başvuru Sahibi

Teslim Alan

Değerlendiren

Ad Soyad / Unvan:

Ad Soyad / Unvan:

Ad Soyad / Unvan:

Tarih / İmza:

Tarih / İmza:

Tarih / İmza: